Име Email Телефон за контакт Възраст Каква е причината да потърсите психотерапевт? Защо избрахте да дойдете сега? От колко време имате горепосочените оплаквания? Търсили ли сте помощ в миналото? Имате ли предписани медикаменти и какви? Имате ли здравословни проблеми и какви? Имате ли роднини с психични заболявания? Имали ли сте мисли за самоубийство или самонараняване? Съжителствате ли с някой в момента? Роден град Имате ли брак или интимна връзка в момента? Имате ли деца? Моля, посочете пол и възраст. Имате месторабота и каква? Моля посочете и какво образование имате. Употребявате ли алкохол или наркотици и колко често? Какви са взаимоотношенията с майка Ви? Какви са взаимоотношенията с баща Ви? Имате ли братя/сестри и в какви взаимоотношения сте? В случай, че имате лекуващ психиатър, миля посочете името му, и дали ми давате разрешение за контакт с него, ако е необходимо? С изпращането на въпросника се съгласявам, че предоставените от мен лични данни ще бъдат обработвани, спрямо условията за защита на личните данни. Δ
